本文来源：时代周报 作者：林昀肖
当前，我国正面临日益严峻的人口老龄化挑战。《2024年度国家老龄事业发展公报》数据，截至2024年末，全国60周岁及以上老年人口31031万人，占总人口的22.0%；全国65周岁及以上老年人口22023万人，占总人口的15.6%。
在此背景下，国家卫健委大力推行“医疗卫生强基工程”，核心目标是把基层做大做强，构建老年人便捷就医、慢病康养与健康指导的服务体系。
而心血管病作为人类健康的“头号杀手”，防控更需要医务界全员协同，把慢病防控防线前移，筑牢全民健康根基。在当前的实践中，各大医院按要求成立老年科，但老年科的边界和定位存在困惑。
近日，全国政协委员、北京大学第一医院（北大医院）老年内科主任医师刘梅林在接受时代周报等媒体采访时指出，一方面，老年患者在三甲医院老年科就诊，经常还是需要到各个专科，多学科协作在老年科门诊区域内难以实现。另一方面，应该承担慢病管理职责的基层医生诊疗能力有待提升，尚不能得到患者的充分信任，此外支持基层医疗的部分政策也需完善。
针对上述痛点，刘梅林建议，首先，应分层规划老年科功能。三甲医院应承担起危急重症，复杂疑难病诊疗并为基层培养人才的责任，应该给基层医生到大医院轮转接受培训的机会。经过培养掌握了全科知识后的基层医生回归后可以充实慢病管理人才队伍。
其次，要打破慢病管理的“信息孤岛”。若实现患者诊疗信息从大医院到基层医院全面共享，不仅能避免重复诊疗，减少医疗资源浪费，更能保障诊疗连续性，为高效双向转诊打下基础。
再者，是优化医保支付政策。老年人病情复杂，目前的单病种付费模式，导致医院对高龄高危患者收治积极性不高，不利于老年人可救治疾病及时获得最佳诊疗。建议在DRG、DIP等医保支付方式改革中，对老年群体进行统筹考量。
全国政协委员、北京大学第一医院老年内科主任医师刘梅林
老年患者“入院难”叠加“不出院”
在我国正面临日益严峻的人口老龄化挑战的背景下，如何做好老年人慢病防控、构建完善的老年健康管理体系，并在“银发经济”时代提升老年人的生命活力，已成为亟需解决的社会问题。
刘梅林向时代周报等媒体指出，尽管国家已在政策层面积极应对老龄化并做出部署，国家卫健委等部门也出台了配套措施，但当前最大的挑战在于政策的有效落地。
刘梅林认为，在老年患者医疗支付体系与分级诊疗中存在相关堵点，如在DRG医保支付方面，现行政策未能充分考量老年人“多病共存”的特殊性。
“老年人常因一种疾病住院，但其治疗需兼顾多种并存病症。应从顶层设计上为老年人开辟特殊路径，将复杂情况充分考虑在内，以保障其紧急医疗救治的需求。”刘梅林分析称。
与此同时，刘梅林也提出需建立配套的约束与转诊机制，以疏通“急慢分治”的通道。部分老年患者在大型三甲医院完成急性期救治后，常因缺乏安全感而滞留医院，将大医院当作“养老院”，占用了宝贵的急救资源。
刘梅林分析称，这种安全感缺失主要源于三方面。首先是出院后基层医疗能否覆盖，患者能否在社区找到信任的医生；其次是长期护理保险覆盖不足，居家照护的经济负担可能高于住院；再者，居家上门医疗护理服务不足，如更换鼻饲管、尿管等，仍需往返大医院。
为解决上述问题，刘梅林建议打通“大医院紧急救治-病情稳定后下转社区或家庭-病情变化时绿色通道上转”的完整通路。这不仅需要医保政策衔接，更需要与卫健委推进的“强基层”政策相协同。
具体措施方面，刘梅林分析称，通过医联体建设，让大医院为基层培养更多合格的全科医生，通过临床轮训提升其早期识别急危重症及慢病管理的能力。同时，应推进不同层级医疗机构用药衔接，通过集采政策实现药品目录一致化，并赋予基层医生对稳定期慢病患者开具长处方的权力，减少老年人奔波之苦。
破解基层人才短缺和规范化不足
县域慢病管理中心的建设也是刘梅林所关注的议题。刘梅林认为，近年来在各级卫健部门主导下，县域慢病管理中心的建设已取得显著进展，但在实际运行中仍面临人才短缺与规范化诊疗能力不足的挑战。
在人才方面，刘梅林指出，部分地区存在“有设备、无人才”的困境。以心血管急救为例，部分县域医院虽已配备导管室等硬件设施，但因缺乏能独立开展急诊介入手术的技术骨干，导致资源配置闲置。
“解决这一问题的关键在于政策留人。可切实提升基层医务人员的待遇，解决其个人发展及家庭生活的后顾之忧，吸引并留住技术骨干扎根县域。”刘梅林强调。
在规范化方面，刘梅林认为，县域慢病管理中心的建设不能仅停留在挂牌层面，必须在上级医院的指导下，保持与三级医院相差不大的医疗质量。
“若因经验不足导致手术并发症甚至死亡，经口口相传会严重挫伤患者对基层医疗的信任感，产生负面放大效应。这也是当前异地医保支付政策放开后，大量患者仍选择涌入北京、上海等大医院的重要原因，患者对基层缺乏信任，渴望更高层次的医疗技术保障和专家制定诊疗方案。”刘梅林坦言。
对此，刘梅林建议，县域医院应定位为分级诊疗体系的“阀门”，承担起区域内常见病、多发病及慢病管理的兜底责任，通过持续的人才培养与质控提升，逐步赢得患者信任。
同时，应建立畅通的转诊机制，刘梅林认为，对于超出救治能力的危重复杂病例，允许并保障患者有序上转至更高层级医院，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的良性闭环。
推动基层各方精密合作
如何将县级医院、疾控公卫与乡村卫生室等各方从松散协作转变为紧密型合作？刘梅林指出，关键在于政策的落地、完善与系统化调整。
首先，是建立以家庭医生签约为核心的权责分明与转诊制度。刘梅林强调，家庭医生作为居民健康的“守门人”和第一责任人，应被赋予实际的组织协调权，在患者需要上转时，家庭医生应有能力为其对接上级医院的精准资源，打通“绿色通道”。
“如帮助挂号、找到对口专家等解决实际问题的能力，有助于建立居民信任感。”刘梅林认为。
其次，是打破医疗信息孤岛，实现数据互联互通。刘梅林指出，当前各级医疗机构之间信息不共享，导致患者在不同层级医院间重复检查，既浪费资源，也降低效率。
应加快推进区域医疗卫生信息平台建设，让患者在基层做的检查，能被上级医院调阅，上级医院的诊疗记录也能下沉到基层。这不仅有助于实现医疗服务的连续性，也是提升基层诊疗能力的基础。
再者，是融入智慧医疗技术，提升管理效能。刘梅林指出，应利用人工智能、大数据等技术，赋能基层慢病管理。例如，通过智能系统辅助审核用药合理性、预警药物相互作用、自动结算与记录等，既解放医务人员的劳动力，也减少人工差错。
“智慧医疗应融入患者管理的全流程，为基层医生提供技术支撑，使其能将更多精力聚焦于临床决策和患者沟通。”刘梅林表示。
最后，是强化国家层面的政策引领与顶层设计。刘梅林强调，当前各方发展积极性很高，但需要国家出台统一框架，引导各方在政策轨道内协同发力，避免各自为战。通过明确的政策导向，整合资源，形成合力，才能真正构建起紧密型、同质化的基层慢病防控体系。